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Actualité | Du PCOS au PMOS : une maladie hormonale courante redéfinie comme maladie systémique
Du PCOS au PMOS : une maladie hormonale courante redéfinie comme maladie systémique
Le syndrome des ovaires polykystiques est depuis longtemps considéré par le grand public comme un problème gynécologique touchant principalement les règles et la fertilité. Les dernières revues médicales montrent toutefois que cette perception évolue. Des données de plus en plus nombreuses indiquent que ce que l'on appelait traditionnellement PCOS n'est pas seulement une maladie ovarienne, mais une affection systémique qui concerne la reproduction, l'endocrinologie, le métabolisme, le risque cardiovasculaire et la santé mentale. Afin de mieux refléter la nature de la maladie, la communauté scientifique internationale propose depuis quelques années de la renommer PMOS, pour Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome.
Une revue générale récemment publiée dans le *Journal of Clinical Investigation* a présenté une synthèse systématique des critères diagnostiques, de la pathogenèse, des effets à long terme sur la santé et des futures orientations thérapeutiques du PCOS/PMOS. L'article indique que le PCOS/PMOS compte parmi les troubles endocriniens les plus fréquents chez les femmes en âge de procréer. Selon les critères diagnostiques utilisés, sa prévalence mondiale chez les femmes est estimée à environ 5% à 20%. Toutefois, en raison de symptômes complexes, de manifestations très variables et de l'absence prolongée de critères diagnostiques harmonisés, de nombreuses patientes peuvent ne pas être diagnostiquées pendant longtemps ou recevoir un traitement visant un seul symptôme.
Autrefois, le PCOS était largement considéré comme un « problème de fertilité », principalement associé à des cycles menstruels irréguliers, à des troubles de l'ovulation et à une morphologie ovarienne polykystique. De nombreuses patientes n'étaient diagnostiquées que lors d'un bilan pour des difficultés à concevoir ou une infertilité. La recherche clinique moderne montre cependant que le cœur de cette maladie ne se limite pas aux ovaires et fait intervenir plusieurs mécanismes, notamment un excès d'androgènes, une résistance à l'insuline, des anomalies neuroendocriniennes, une prédisposition génétique, des facteurs environnementaux et des états inflammatoires. Autrement dit, l'atteinte ovarienne ne représente qu'une manifestation de la maladie, sous-tendue par un déséquilibre du réseau endocrinien et métabolique de l'organisme.
C'est aussi l'une des principales raisons pour lesquelles le nom PMOS retient l'attention. PMOS signifie Polyendocrine Metabolic Ovarian Syndrome. Par rapport à « Polycystic Ovary Syndrome », ce nom réduit la place centrale accordée aux « modifications kystiques des ovaires » dans le diagnostic et souligne que la maladie touche plusieurs organes endocriniens et systèmes métaboliques. Les chercheurs rappellent que la présence de kystes ovariens pathologiques n'est pas indispensable au diagnostic ; centrer le nom de la maladie sur les « ovaires polykystiques » peut facilement créer des biais de perception chez le public et les cliniciens.
Selon les recommandations internationales fondées sur les données probantes de 2023, le diagnostic du PCOS/PMOS chez l'adulte repose toujours sur les critères de Rotterdam. Après exclusion d'autres maladies hormonales, les patientes doivent présenter deux des trois caractéristiques principales : troubles de l'ovulation, hyperandrogénie clinique ou biologique et morphologie ovarienne polykystique à l'échographie. Les troubles de l'ovulation se manifestent souvent par des cycles menstruels trop courts, trop longs ou irréguliers. L'hyperandrogénie peut se traduire par un hirsutisme, de l'acné, une alopécie ou des analyses biologiques montrant un taux élevé d'androgènes comme la testostérone. La morphologie ovarienne polykystique doit être évaluée par une échographie standardisée.
Avec les progrès des technologies diagnostiques, les chercheurs étudient aussi des méthodes d'évaluation plus objectives et plus pratiques. La revue mentionne que des techniques très sensibles, telles que la chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem, permettent de mesurer plus précisément la testostérone totale ; l'échographie endovaginale à haute fréquence permet d'évaluer le nombre de follicules antraux ; et le taux d'hormone anti-müllérienne est également étudié comme marqueur indirect de la morphologie ovarienne polykystique. Certaines études montrent que, chez les femmes âgées de 23 à 35, un taux d'AMH supérieur à 3.2 ng/mL pourrait servir de marqueur indirect pour évaluer la morphologie ovarienne polykystique, avec une sensibilité de 88.6% et une spécificité de 80.3%. Les chercheurs soulignent toutefois que l'AMH ne peut pas être utilisée seule pour diagnostiquer le PCOS/PMOS.
La complexité du PMOS se manifeste aussi par sa grande hétérogénéité. Les symptômes prédominants varient selon les patientes : certaines présentent surtout des irrégularités menstruelles et une infertilité, d'autres principalement de l'acné, un hirsutisme et une alopécie, tandis que chez d'autres encore, la résistance à l'insuline, l'obésité, la dyslipidémie ou le risque de diabète sont plus marqués. La revue indique que les différents phénotypes peuvent correspondre à des risques métaboliques distincts. Les patientes présentant à la fois une hyperandrogénie, des troubles de l'ovulation et une morphologie ovarienne polykystique sont souvent exposées à un risque accru de résistance à l'insuline, de syndrome métabolique et de dyslipidémie ; celles qui présentent uniquement des troubles de l'ovulation et une morphologie ovarienne polykystique ont un risque métabolique relativement moindre.
Du point de vue de la pathogenèse, le PMOS n'est pas une maladie due à un seul facteur. La revue conclut que des facteurs génétiques, épigénétiques, environnementaux, métaboliques et neuroendocriniens peuvent tous contribuer à son apparition. Les recherches montrent que le PMOS présente une forte prédisposition génétique ; une proportion importante des filles nées de mères atteintes de PMOS finiront elles-mêmes par recevoir ce diagnostic. Les études d'association pangénomique ont identifié plusieurs locus génétiques associés au PMOS, dont beaucoup sont liés à la signalisation de l'insuline, à la fonction des hormones sexuelles et à la régulation métabolique.
Le renforcement mutuel de la résistance à l'insuline et de l'hyperandrogénie constitue un élément clé de la pathogenèse du PMOS. L'hyperinsulinémie peut abaisser le taux de globuline liant les hormones sexuelles, ce qui augmente les androgènes libres. Parallèlement, l'insuline peut agir directement sur les cellules thécales ovariennes et stimuler la production d'androgènes. L'élévation des androgènes peut ensuite perturber davantage le développement folliculaire, entraînant des troubles de l'ovulation et des anomalies menstruelles. L'obésité, la résistance à l'insuline et le stress métabolique peuvent aggraver ce cercle vicieux, mais toutes les patientes atteintes de PMOS ne présentent pas d'obésité ou de résistance à l'insuline, ce qui explique aussi la grande diversité des manifestations de la maladie.
Outre les facteurs métaboliques, les anomalies neuroendocriniennes suscitent un intérêt croissant. La revue relève qu'une pulsatilité anormale de la gonadolibérine est fréquente chez les patientes atteintes de PMOS. Elle modifie ensuite le rapport entre l'hormone lutéinisante et l'hormone folliculo-stimulante et favorise une production excessive d'androgènes ovariens. Certaines études suggèrent également que le GABA, la kisspeptine, la neurokinine B, la dynorphine et les voies de signalisation liées à l'AMH pourraient intervenir dans la pathogenèse. Ces mécanismes ouvrent aussi la voie au développement futur de cibles thérapeutiques plus précises.
Les effets à long terme du PMOS sur la santé sont tout aussi importants et ne peuvent être ignorés. Outre l'infertilité et les anomalies menstruelles, les patientes peuvent présenter un risque accru de résistance à l'insuline, de diabète de type 2, de dyslipidémie, d'hypertension et de maladies cardiovasculaires. La dépression, l'anxiété, les troubles du comportement alimentaire et les préoccupations liées à l'image corporelle sont également plus fréquents chez les patientes atteintes de PMOS et peuvent fortement altérer leur qualité de vie. Considérer le PMOS comme une simple « maladie gynécologique » ou un « problème de fertilité » conduit donc facilement à sous-estimer l'importance d'une prise en charge tout au long de la vie.
En matière de traitement, la pratique clinique actuelle reste principalement axée sur la prise en charge des symptômes. Les contraceptifs hormonaux combinés sont couramment utilisés pour améliorer les irrégularités menstruelles, l'acné et l'hirsutisme ; les mesures hygiéno-diététiques et la metformine peuvent aider à améliorer le poids et la résistance à l'insuline ; chez les patientes qui souhaitent concevoir et présentent des troubles de l'ovulation, les recommandations préconisent de plus en plus le létrozole comme traitement de première intention pour induire l'ovulation. La revue indique que, par rapport au citrate de clomifène traditionnel, le létrozole peut conduire à un taux de naissances vivantes plus élevé dans le cadre d'une induction de l'ovulation.
De nouvelles pistes thérapeutiques sont parallèlement explorées. Les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 3, les agonistes des récepteurs du GLP-1 et les multi-agonistes semblent prometteurs pour améliorer l'hyperandrogénie, les anomalies métaboliques et les manifestations reproductives. Certaines études de repositionnement de médicaments suggèrent également que des composés apparentés à l'artémisinine pourraient améliorer l'hyperandrogénie, les anomalies du cycle menstruel et la baisse de la fertilité dans des modèles animaux en agissant sur la synthèse ovarienne des androgènes. De nombreux nouveaux traitements en sont toutefois encore aux premiers stades ou au stade préclinique, et leur sécurité doit être évaluée avec une prudence accrue, en particulier chez les personnes qui envisagent une grossesse ou sont enceintes.
Selon la revue, la future prise en charge du PMOS abandonnera les traitements uniformes au profit d'un phénotypage précis et d'interventions personnalisées. Grâce aux progrès de technologies comme l'apprentissage automatique, la génétique, la multiomique et les organes sur puce, les cliniciens pourraient à l'avenir identifier plus tôt les personnes à haut risque, distinguer plus précisément les phénotypes reproductifs, métaboliques ou mixtes et élaborer des traitements personnalisés selon les différentes trajectoires de risque.
Pour les patientes, le changement de nom du PMOS et l'évolution des concepts diagnostiques et thérapeutiques ne constituent pas un simple remplacement de terme. Ils indiquent que le système de santé doit considérer cette maladie de manière plus globale. Les règles irrégulières, l'acné, l'hirsutisme, l'infertilité, les variations de poids, les anomalies de la glycémie et les troubles émotionnels ne sont peut-être pas des symptômes isolés, mais les manifestations d'une même maladie endocrino-métabolique systémique à différents stades et dans différents systèmes.
Dans l'ensemble, le PMOS redéfinit les limites cliniques du PCOS traditionnel. Il rappelle au public et aux médecins que les troubles hormonaux courants chez les femmes ne doivent pas être envisagés uniquement sous l'angle de l'imagerie ovarienne ou du désir de grossesse, mais qu'il faut aussi intégrer le risque métabolique à long terme, la santé mentale, le risque cardiovasculaire et une prise en charge personnalisée. Avec les progrès constants des technologies diagnostiques et des thérapies ciblées, la prise en charge du PMOS devrait progressivement passer du traitement réactif des symptômes au dépistage et à l'intervention précoces, ainsi qu'à un suivi de santé tout au long de la vie.
Source de l'article :
Compilation en ligne