Actualité | Équité des soins reproductifs : les femmes à faible revenu demandent davantage de soutien médical

Actualité | Équité des soins reproductifs : les femmes à faible revenu demandent davantage de soutien médical

La première grossesse de Mary Delgado s’est déroulée sans difficulté, mais lorsqu’elle a essayé de concevoir à nouveau sept ans plus tard, elle n’y est pas parvenue. Après 10 mois, Delgado, alors âgée de 34 ans, et son conjoint, Joaquin Rodriguez, ont consulté un gynécologue-obstétricien. Les examens ont révélé une endométriose qui réduisait ses chances de concevoir. Son médecin lui a indiqué que la fécondation in vitro (FIV) était sa seule option.

« J’ai eu le cœur brisé lorsque le médecin me l’a annoncé, car je savais que cela coûtait très cher », a déclaré Delgado.

Delgado vit à New York et bénéficie de Medicaid, le programme de santé financé conjointement par le gouvernement fédéral et les États pour les personnes à faible revenu ou en situation de handicap. Un cycle de FIV coûte environ $20,000, une dépense considérable pour beaucoup et presque inabordable pour un foyer bénéficiaire de Medicaid dont le plafond de revenu annuel dépasse à peine $26,000.

Ces dernières années, de grandes entreprises ont proposé à leurs salariés des avantages couvrant les traitements de fertilité, notamment la congélation gratuite des ovocytes et un nombre illimité de cycles de FIV, souvent présentés comme une amélioration majeure des avantages sociaux. Les personnes à faible revenu, en particulier les minorités raciales et ethniques, dépendent plus souvent de Medicaid ou d’une assurance privée dépourvue de cette couverture. Cela pose la question de savoir si les soins de fertilité sont réservés aux personnes aisées ou bénéficiant d’avantages généreux.

« Le système de santé américain ne veut pas que les pauvres aient des enfants », a déclaré Delgado. Elle s’occupe à temps plein d’un fils atteint d’une maladie génétique rare qui a nécessité plusieurs interventions chirurgicales. Son conjoint travaille pour une entreprise qui entretient les taxis jaunes, et son assurance individuelle souscrite sur la plateforme d’assurance de l’État exclut également les soins de fertilité.

Certains experts médicaux comprennent pourquoi des personnes comme Delgado jugent le système injuste.

« C’est effectivement un peu l’impression que cela donne », a déclaré la Dre Elizabeth Ginsburg, professeure d’obstétrique et de gynécologie à la Harvard Medical School et présidente de l’American Society for Reproductive Medicine (ASRM).

Qu’elle soit intentionnelle ou non, beaucoup estiment que cette inégalité donne une mauvaise image des États-Unis.

« C’est un problème frappant dans un pays qui affirme se soucier des personnes vulnérables et chercher à les aider », a déclaré Eli Adashi, professeur de médecine à la Brown University et ancien président de la Society for Reproductive Endocrinology and Infertility.

Toutefois, l’élargissement de la couverture Medicaid aux soins de fertilité se heurte à une forte résistance, selon Ginsburg.

Barbara Collura, présidente-directrice générale de Resolve, la National Infertility Association, a entendu de nombreux arguments contre les traitements de fertilité pour les bénéficiaires de Medicaid. Des législateurs ont demandé : « S’ils ne peuvent pas payer un traitement de fertilité, savent-ils combien coûte l’éducation d’un enfant ? »

« En tant que pays, nous décidons qui a le droit d’avoir des enfants », a déclaré Collura.

L’héritage du mouvement eugéniste du début du 20e siècle subsiste ; à l’époque, des États ont adopté des lois autorisant la stérilisation forcée des personnes pauvres, non blanches et handicapées.

« En tant que défenseuse de la justice reproductive, je considère qu’avoir des enfants est un droit humain et que soutenir ce droit relève d’une question éthique plus vaste », a déclaré Regina Davis Moss, présidente-directrice générale d’In Our Own Voice: National Black Women's Reproductive Justice Agenda.

Les décisions de prise en charge concernant le filet de sécurité sanitaire peuvent néanmoins imposer des choix difficiles, car les ressources sont limitées.

Même si les programmes Medicaid des États souhaitent couvrir les traitements de fertilité, ils doivent mettre cet avantage en balance avec les investissements dans d’autres soins, notamment les soins de maternité, a indiqué Kate McEvoy, directrice générale de la National Association of Medicaid Directors. « L’importance et l’urgence des soins de maternité sont évidentes », a-t-elle déclaré.

Medicaid finance environ 40% des naissances aux États-Unis. Depuis 2022, 46 États et le district de Columbia ont choisi de prolonger la couverture Medicaid après l’accouchement jusqu’à 12 mois au lieu de 60 jours.

L’infertilité est relativement fréquente et touche environ 10% des hommes et des femmes en âge de procréer, selon le National Institute of Child Health and Human Development.

Traditionnellement, les couples qui ne parvenaient pas à concevoir après 12 mois d’essais étaient considérés comme infertiles. L’an dernier, l’ASRM a élargi sa définition au-delà des couples hétérosexuels afin d’inclure les futurs parents incapables de concevoir pour des raisons médicales, sexuelles ou autres, ainsi que ceux ayant besoin d’interventions telles qu’un don d’ovocytes ou de sperme.

L’Organisation mondiale de la Santé définit l’infertilité comme une maladie de l’appareil reproducteur caractérisée par l’absence de grossesse après un an de rapports sexuels réguliers non protégés. L’OMS considère le coût élevé des traitements de fertilité comme un enjeu majeur d’équité et appelle à de meilleures politiques et à un financement public pour améliorer l’accès aux soins.

Quelle que soit la définition retenue, de nombreux régimes privés d’assurance maladie refusent de couvrir les traitements de fertilité au motif qu’ils ne sont pas « médicalement nécessaires ». Vingt États et le district de Columbia imposent aux régimes d’assurance maladie une certaine couverture des soins de fertilité, mais les lois varient fortement et ne s’appliquent qu’aux régimes d’employeur réglementés par les États.

De nombreuses entreprises ont récemment ajouté les traitements de fertilité à leurs avantages afin d’attirer et de fidéliser les meilleurs salariés. Selon le cabinet de conseil Mercer, 45% des entreprises comptant au moins 500 salariés couvraient la FIV et/ou les traitements médicamenteux en 2023.

Cela n’aide pas les personnes qui dépendent de Medicaid. Seuls deux programmes Medicaid d’État proposent actuellement un traitement de fertilité : New York couvre certains médicaments oraux d’induction de l’ovulation et l’Illinois couvre la préservation de la fertilité, comme la congélation des ovocytes ou du sperme pour les personnes suivant un traitement susceptible de provoquer une infertilité. Plusieurs autres États envisagent des services de préservation de la fertilité.

Dans le cas de Delgado, Medicaid a couvert les examens ayant permis de diagnostiquer son endométriose, mais aucun autre traitement. En cherchant des solutions en ligne, elle a découvert CNY Fertility, un groupe de cliniques bien moins cher que les autres et proposant son propre financement. Établi à Syracuse, dans l’État de New York, il exploite des cliniques dans le nord de l’État et dans quatre autres villes américaines.

Bien que Delgado et son conjoint aient dû parcourir plus de 300 miles aller-retour jusqu’à Albany pour les procédures, les économies en valaient la peine. Ils ont effectué un cycle complet de FIV pour $14,000, comprenant les médicaments, le prélèvement d’ovocytes, les tests génétiques et le transfert d’embryon. Ils ont utilisé $7,000 économisés pour acheter un logement et financé l’autre moitié auprès de la clinique.

Elle est tombée enceinte dès la première tentative, et leur fille, Emilia, a aujourd’hui presque 1 an.

Delgado n’en veut pas aux personnes disposant de davantage de ressources ou d’une meilleure assurance, mais elle souhaite un système plus équitable.

« J’avais un problème médical », a-t-elle déclaré. « Je n’ai pas eu recours à la FIV pour choisir le sexe de mon bébé. »

Si CNY pratique des tarifs inférieurs à ceux des autres cliniques, c’est notamment parce que cette société privée a choisi des prix plus bas, selon William Kiltz, vice-président du marketing et du développement commercial. Depuis sa création en 1997, elle est devenue un grand centre de FIV à fort volume d’activité, ce qui contribue à maintenir des prix bas.

Plus de la moitié de ses patients viennent désormais d’un autre État, et beaucoup gagnent nettement moins que les patients habituels des autres cliniques. Vingt pour cent ont un revenu inférieur à $50,000. « Nous avons un assez grand nombre de patients bénéficiant de Medicaid », a déclaré Kiltz.

Maintenant que leur fils Joaquin fréquente une bonne école, Delgado a commencé à travailler pour une agence de soins à domicile. Elle travaille 30 heures par semaine et aura droit à une assurance maladie après 90 jours.

L’un des avantages est la couverture des soins de fertilité.

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