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Actualité | FIV : réduire les médicaments pourrait améliorer la sécurité maternelle
Actualité | FIV : réduire les médicaments pourrait améliorer la sécurité maternelle
Un essai clinique randomisé multicentrique publié dans The BMJ a montré que, chez les femmes ovulant spontanément, la préparation de l’endomètre en cycle naturel avant un transfert d’embryon congelé permettait d’obtenir des taux de naissance vivante d’enfants en bonne santé comparables à ceux d’un traitement hormonal substitutif, tout en réduisant nettement plusieurs complications maternelles de la grossesse.
Le transfert d’embryons congelés est de plus en plus courant en FIV en raison des stratégies de congélation de tous les embryons, de la réduction du risque d’hyperstimulation ovarienne et du diagnostic génétique préimplantatoire. La préparation de l’endomètre repose soit sur le développement folliculaire et l’ovulation naturels, soit sur l’administration séquentielle d’œstrogènes et de progestérone exogènes lors d’un cycle programmé.
L’étude a inclus 4,376 femmes ovulant spontanément dans 24 centres universitaires de médecine reproductive en Chine. Avant leur premier transfert congelé d’un seul blastocyste, elles ont été réparties aléatoirement entre un protocole d’ovulation naturelle et un protocole hormonal programmé. Les cycles naturels comportaient un suivi du développement folliculaire, de l’hormone lutéinisante, de l’estradiol et de la progestérone, avec déclenchement de l’ovulation lorsque cela était cliniquement indiqué ; les cycles programmés suivaient un protocole standard de préparation par hormones exogènes.
Les taux de naissance vivante d’enfants en bonne santé étaient presque identiques : 41% avec l’ovulation naturelle et 40% avec le protocole hormonal programmé. La sécurité maternelle différait nettement, le risque de prééclampsie étant plus élevé après le traitement programmé, surtout chez les femmes ayant obtenu une grossesse clinique.
L’ovulation naturelle était associée à des risques plus faibles de fausse couche précoce, de saignements vaginaux, de troubles hypertensifs, de placenta accreta, de césarienne et d’hémorragie du post-partum. Le poids de naissance et les complications néonatales graves ne différaient pas significativement.
Le risque accru de prééclampsie lors des cycles programmés pourrait être lié à l’absence de corps jaune, qui sécrète de la relaxine ainsi que des facteurs vasoactifs et angiogéniques participant à l’adaptation cardiovasculaire maternelle. Ces facteurs n’ayant pas été mesurés, ce mécanisme biologiquement plausible doit être étudié plus avant.
Les cycles programmés étaient aussi associés à plusieurs complications plus tardives de la grossesse, potentiellement liées à la fonction placentaire, ce qui suggère que les interventions précédant la conception peuvent avoir des effets maternels durables.
L’équipe privilégiait l’ovulation naturelle pour sa sécurité globale, en particulier chez les femmes présentant un risque élevé de troubles hypertensifs, notamment celles âgées de ≥38 ans ou atteintes d’obésité. Elle réduisait le risque relatif de prééclampsie d’environ 40%, soit une différence absolue d’environ 2 points de pourcentage, ce qui pourrait avoir une importance en santé publique dans les pays où la charge cardiométabolique est élevée.
Les cycles naturels entraînaient davantage d’annulations lors de la première tentative, mais une fois le transfert atteint, leurs bénéfices pour la sécurité maternelle et néonatale méritaient d’être pris en compte en pratique clinique.
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